2025년 제24기 여주21C농업인대학 입학원서

접수번호						과정명		1순위
								2순위
신청인	성 명	(한글)				성 별		남 / 여				사 진
		(한자)				생년월일						(사진)
	도로명 주 소	(주민등록등본 상 주소)
	전화번호	(집)				영농종사 경 력		년
		(휴대폰)				직 업		농업 / 겸업 / 비농업( )
영농 규모		계	논 (㎡)		밭 (㎡)		원예시설 (㎡)		과수 (㎡)		축산 (두)		기타 (㎡)
주작목						농업 자격증
농업관련 교육이수현황 (농업인실용교육제외)		년도		횟수		학습 단체 활동

위 사항이 사실임을 확인하며 귀 학교에 입학을 신청합니다.

2025년      월      일

신청자  성명              (인 또는 서명)

[개인정보수집‧이용‧제공 동의]

본인은 여주시 행정업무 추진 및 행정정보 이용을  목적으로 「개인정보보호법」제15조, 같은법 시행령 17조에 따라 아래와 같이 본인의 성명, 생년월일, 연락처, 성별, 주소의 개인정보를 수집·이용·제공하는 것에 동의합니다.

□ 동의함               □ 동의안함

여주21C농업인대학 총장 귀하

자 기 소 개 서

여주21C농업인대학 지원 동기 및 목적(무엇 때문에, 무엇을 배우려고 하는지)

입학 후 학습계획(현업과 학업을 어떻게 병행할 것인지)

교육 후 현업 적용계획(학습내용을 어떻게 현업에 적용할 것인지)

농업인대학 교육 참여 서약서

성 명		학 과
위 본인은 여주21C농업인대학 입교 및 교육에 참여함에 있어 여주시 농업발전에 기여함과 동시에 농업인대학 학생으로서 아래사항을 성실히 이행할 것을 엄숙히 서약합니다. 교육 입학부터 수료까지의 교육과정동안 중도포기하지 아니하고 본교육에 성실하게 참여한다. 2. 타 교육생에게 정신적 물리적 피해를 야기하는 행동을 하지 아니한다. 3. 학사운영과 관련하여 여주21C농업인대학학장, 과정장, 교육담당자 등의 교육 행정 조치에 성실히 따른다. 4. 여주21C농업인대학 운영지침 및 관련규정을 반드시 이행한다.

2025.        .        .

서약인                      (서명 또는 인)

여주21C농업인대학 총장 귀하

개인정보 수집 및 이용 동의서

여주시농업기술센터는 농업인교육 참여자의 학습이력관리를 위하여 다음과 같이 개인정보를 수집·이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 기본 개인정보 수집·이용 내역

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
성명, 생년월일, 연락처, 성별, 주소	교육이력관리 및 교육정보제공	학습관리시스템 입력 후 파기

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제공받는 자	제공 목적	제공 항목	보유기간
농촌진흥청, 농촌인적자원개발센터 농업인력포털	지방농촌진흥기관에서 실시된 농업인 교육 이력관리	성명, 생년월일, 연락처, 성별, 주소	반영구(생애주기)

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년     월      일

성명:              (서명 또는 인)