서식 1		여주형어린이집 지원사업 신청서

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어린이집명								최초인가일								전화번호
소재지(주소)
어린이집 유형		☐ 민간 ☐ 가정
대표자		이름												전화번호
원장		이름												전화번호
		학력				☐ 대학(원)명 : ☐ 전공 : ☐ 학위 :
		보육교사 경력													원장 경력
정원 / 현원		☐ 정원 : 명 ☐ 현원 : 명
평가제		☐ 평가를 받고 영유아보육법 제30조 제4항에 해당하는 사유가 발생하지 않은 어린이집여부
농어촌지역 * 농어촌 및 농어촌 특례 지역		☐ 해당 ☐ 비해당
취약보육서비스 운영		☐ 야간연장보육 ☐ 장애아보육
건물소유형태		☐ 자가 전용 ☐ 자가 복합 ☐ 임대 전용 ☐ 임대 복합 ☐ 관리동어린이집
열린어린이집 지정		☐ 지정 ☐ 미지정
보육교직원 현황
총원	원장		보육교사		간호사			영양사			조리원		사무원			운전원				치료사			휴직자	기타
명	명		명		명			명			명		명			명				명			명	명
구분	이름			자격구분						현 자격 취득일자			현 어린이집 임용일자					최근 보수교육 일자					학력
				자격증			급수																학위	전공
보육교사
※ 유의사항 – 출산･육아휴직 중인 교사 포함 – 원장이 보육교사 겸직인 경우 보육교사 인원에는 산정하지 말 것 ※ 자격구분 : 동일인이 여러 개의 자격증을 보유한 경우 모두 기재(어린이집, 유치원 관련 자격증)

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어린이집 설치 기준	☐ 준수 ☐ 미준수
비상재해 대비시설	☐ 있음 ☐ 없음
놀이터	☐ 있음 ( 유형 : ☐ 옥내 ☐ 옥외 ☐ 인근 ) ☐ 없음
영상정보처리기기 설치ㆍ관리	☐ 준수 ☐ 미준수
대표자 및 원장의 타 시설 설치·운영, 겸직	☐ 어린이집 원장이 다른 시설(어린이집·유치원)을 운영하고 있는 어린이집 ☐ 어린이집 설치･운영자가 다른 시설을 설치･운영 또는 원장으로 재직 중인 어린이집 ☐ 어린이집 원장 및 설치･운영자가 다른 시설을 설치･운영하고 있지 않은 어린이집 * 설치･운영자란 대표자를 의미함
행정처분·처벌 이력	☐ 있음 (처분내역 : ) ☐ 없음
정보공시	☐ 준수 ☐ 미준수
월 임대료 및 융자금 상환액 비율	월 임대료 및 융자금 상환액 금액		월 보육료 수입
	월 임대료 및 융자금 상환액 비율	☐ 보육료 수입의 5% 미만
위와 같이 여주형어린이집 지원사업을 신청합니다. 년 월 일 어린이집 원장 : (서명 또는 인) 여주시장 귀하

※ 위의 내용이 허위로 판명될 경우 여주형어린이집 선정에서 제외될 수 있음

서식 2		여주형어린이집 개인정보 수집·이용 동의서

개인정보 수집·이용 동의서인

여주시에서는 여주형어린이집 지정 기준 충족 여부를 확인하기 위해 ｢개인정보 보호법｣에 따라     개인정보 수집 및 이용 내용을 아래와 같이 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

개인정보 수집 및 이용 동의
[개인정보 수집･이용 필수 항목] 이름, 성별, 생년월일, 소속, 직위 [개인정보 수집･이용 목적] 여주형어린이집 지정 기준 중 대표자 및 원장의 1인 1시설 설치·운영 여부 등 확인 [보유 및 이용기간] 여주형어린이집 지정 완료 후 폐기 귀하는 상기 내용에 대한 동의를 거부할 수 있으나, 동의를 거부할 경우 여주형어린이집 지정이 불가합니다. 개인정보 수집에 동의하십니까? ☐ 동의함 ☐ 동의하지 않음

개인정보 제3자 제공 동의
여주시에서는 여주형어린이집 신청 어린이집의 대표자 및 원장의 관내 유치원 설치·운영 여부를 확인하기 위해 해당 개인정보는 아래의 내용에 따라 교육청(교육지원청)에 제공하게 됩니다. [정보 제공 범위] 이름, 성별, 생년월일, 소속, 직위 [정보의 이용 목적] 유치원 설치·운영 여부 확인 [정보 보유 및 이용기간] 여주형어린이집 지정 완료 후 폐기 귀하는 상기 내용에 대한 동의를 거부할 수 있으나, 동의를 거부할 경우 여주형어린이집 지정이 불가합니다. 개인정보 수집에 동의하십니까? ☐ 동의함 ☐ 동의하지 않음

☐ 개인정보 항목

이 름		성 별	☐ 남 ☐ 여
생년월일	년 월 일
소 속	어린이집	직 위	☐ 대표자 ☐ 원장

년      월      일

동의자 성명 :                 (서 명)

여주시장 귀하

참고		제출서류 목록

구분	평가항목	제출 서류	제출여부
신청서류	신청서	여주형어린이집 지원사업 신청서(붙임4)
필수항목	평가여부	보육통합시스템 확인(시청)
	영유아보육법 및 지침 준수 운영	보육통합시스템 확인(시청)
	행정처분·처벌 이력	보육통합시스템 확인(시청)
	원장 및 대표자 1인 시설	개인정보수집·이용 동의서(붙임5)
	월 임대료 및 융자금 이자 상환액 비율 (5% 미만)	임대차계약서 및 융자금 상환 서류
	어린이집 정보공시	어린이집정보공개 포털 확인(시청)
	어린이집 설치기준 충족	보육통합시스템 확인(시청)
운영항목	건물 소유형태	등기부등본, 임대차계약서 제출
	정원충족률(최근3개월)	보육통합시스템 확인(시청)
	현 어린이집 근속 보육교사 비율	보육통합시스템 확인(시청)
	원장 및 보육교사 보수교육	보수교육 수료증 사본
	공보육 취약지역	보육통합시스템 확인(시청)
	1급 보육교사 비율	보육통합시스템 확인(시청)
	영유아 관련학과 전문학위 소지 보육교사 비율	영유아 관련학과 졸업증명서(학위증명서) 사본
	대표자 변경(최근 3년간)	보육통합시스템 확인(시청)
	열린어린이집 지정	보육통합시스템 확인(시청)
	급식·간식 재료비 지출 기준 (최근 3개월)	급식·간식 재료비 지출 증빙 자료
	원장의 전문성	영유아 관련학과 졸업증명서(학위증명서) 사본
	경기도 어린이집 관리시스템 사용	경기도 어린이집 관리시스템 확인(시청)